Migren cerrahi olarak tedavi edilebilir mi? Şans eseri bir bulgudan yola çıkılarak geliştirilen yeni cerrahi dekompresyon teknikleri migren gibi kronik özürlülük yaratan hastalıklarda iyileşme sağlyor.

 

GİRİŞ

Kronik migren başağrısı ameliyatı, ilk defa Clevland’ dan (ABD) Plastik cerrahi uzmanı Profesör Dr. Guyuron tarafından keşfedildi. Yaptığı endoskopik alın ve şakak ameliyatlarından sonra migren ağrılarının büyük oranda geçtiğini fark etti. Bu durum hastalarda o kadar belirgindi ki mutlaka doktor Guyuron ile paylaşıyorlardı. Geriyedönük hasta kayıtlarının incelenmesinde “supraorbital” olarak adlandırılan göz üstü sinirinin ameliyatlar esnasında serbestleştirildiği ve başağrılarındaki düzelmenin buna bağlı olduğu anlaşıldı. Benzer olarak “botulinum toksin-A” enjeksiyonları sonrası birçok hastanın başağrılarının geçmesinin farkedilmesiyle 2010 yılında “amerikan gıda ve ilaç dairesi”(FDA) tedavi amaçlı uygulamalara izin vermiştir. İlaç aynı şekilde sinirleri gevşeterek cerrahinin sağladığı faydayı geçici süreyle sağlar ve ameliyatın adeta kanıtıdır.

Bu tesadüfi keşiflerin ardından Amerika’da plastik cerrahlar ve nörologlar migrene bağlı başağrılarını iyileştirmek için cerrahi tedavi seçeneğini geliştirmeye başladılar.(1) Bugün için “supaorbital” sinirden başka kafadan çıkan diğer sinirlerinde migren ağrılarını tetiklediğini biliyoruz. Migren cerrahisi, tıpkı vucudun diğer bölgelerinde olan sinir sıkışmaları bilek-karpal tunel veya dirsek-kübital tünel sendromlarındaki aynı felsefe ile gerçekleştirilir.

 

Hastaların değerlendirilmesi

Kronik başağrılarıyla müracaat eden hastaların tanısal süreçlerinde ilk değerlendirme mutlaka bir nörolog tarafından yapılmalıdır. Yani hastalığın diğer başağrısı oluşturan sebeplerden ayrıştırılması gerekir. Farklı bir ifadeyle ameliyat olacak hastanın daha önceden migren tanısı almış olması gerekir. Daha sonra hastanın cerrahi uygunluğu araştırılacaktır. Bunun için “botulinum toksin-A” ile yapılan bir test hastaya uygulanır. Diğer bir test ise lokal anestezik kullanılarak yapılır. Bu testlerin ikiside migren cerrahisini yapacak hekim tarafından hastanın durumuna göre yapılır. Hastanın test sonuçlarına pozitif yanıt vermesiyle yüksek oranda ameliyattan fayda göreceği öngörülür. Bunların yanısıra hastaların diğer tedavileri, kullandığı ilaçlar, ilaç etkileşimleri, hastanın özürlülük durumu ve sosyal-ailesel faktörler gözönüne alınarak ameliyat hazırlıklarına başlanır.

 

Migren ameliyatı nasıl yapılır?

Migren cerrahisi hastanede yatarak veya aynı gün taburcu olacak şekilde planlanabilir. Bu durum ameliyat edilecek tetikleyici bölge sayısına göre belirlenir.Aynı şekilde tetikleyici bölge sayısına bağlı olarak ameliyatın süresi 1ila 4 saat arasında değişir.

Alından başlayan migren için saç içinden “endoskopik” yolla veya “transpalpebral” adı verilen üst göz kapağı kıvrımından girilerek “supraorbital” ve “supratrochlear” sinirler dekomprese edilir.(serbestlenir) Bu sinirlerin komşuluğundaki mimik kasları da gevşetilir.Yapılan araştırmalarda gerek endoskopik gerek üst gözkapağı kıvrımı müdahaleleri yakın etkinlikte bulunmuştur.(2)

Alından sonra en sık rastlanılan tetikleyici sinir ense kökünde bulunan oksipital sinirdir.(Occipital sinir) Bu sinir için 6 farklı sıkışma alanı tanımlanmıştır. Operasyon esnasında gerekli serbestleme bölgeleri görülür ve cerrahi işlem tamamlanır.

Diğer tetikleyici sinirler, şakaklar için “zygomaticofrontal” ve “aurikulotemporal” yine ense için “küçük oksipital” sinirdir. Bazı hastalarda baş bölgesinin en büyük duysal siniri olan “trigeminal” sinirin yüzeyel dalları burun kıkırdakları arasında sıkışma ve zedelenmeye maruz kalabilir ve bu durum kronik baş ağrılarına yol açar. Bu tip migren ağrıları genellikle deviasyon ve konka ameliyatları ile tedavi edilebilir.

Ameliyatlar için hastalara vurgulanması gereken en önemli husus; bütün cerrahi işlemlerin deri altında ve kemiğin üstünde yapıldığıdır. Ameliyatalrın beyinle herhangi bir ilgisi yoktur.

Migren ameliyatı sonrası hastalarda kızarıklık ve ödem görülebilir özellikle hasasas yapılı ve sigara içen hastalarda daha sıktır. Eğer morluk oluşmuşsa tipik olarak 7-10 gün içinde geçer. Cerrahi kesiler saç içine ve göz kapağına çok iyi gizlenir. İyileşme süreci oldukça hızlıdır. Hastalar bir hafta sürecinde işlerine dönebilir. Hafif yürüyüş egzersizleri ve sosyal aktiviteler 2. haftadan sonra başlatılabilir.

 

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Migren ameliyatı yaklaşık 15 yıldır yapılmaktadır. 10 yıllık bilimsel verilerin ışığı altında etkilenen sinirlerin cerrahi olarak dekompresyonu-serbestlenmesi kronik migren hastalığının yoğunluğunu, şiddetini , süresini ve ciddiyetini etkin bir şekilde azaltmış veya tamamen ortadan kaldırmıştır.

En dikkat çeken “randomize kontrollü klinik çalışma” “ Case Western Reserve Üniversitesi” nden gelmiştir. Bu çalışmada hastalar rasgele olarak iki gruba ayrılmıştır. Birinci gruptaki hastaların ilgili sinir bölgelerine tam bir cerrahi dekompresyon yapılmış, ikinci gruptaki hastalara sadece genel anestezi altında deri kesileri yapılıp dekompresyon yapılmadan ameliyat tamamlanmış.(sham surgery grup) Sonuçta tam ameliyatın yapıldığı 1. grupta %57 lik bir tedavi başarısı sağlanırken dekompreyon yapılmayan grupta %4 lük bi başarı oranı elde edilmiştir.(3)

Günümüzde, “Geriyedönük” ve “ileridönük” olarak farklı enstitülerden gelen verilerde başarı oranları kabaca %70 ile %90 arasında rapor edilmektedir.(3-6) Son yıllarda yapılan 5 yıllık takipli klinik çalışmada sonuçların kalıcı olduğu ispatlanmıştır.(7)

Komplikasyonlar eğer olursa, genellikle geçici ve minördür. Bunlar; uyuşma, karıncalanma, geçici his kayıpları, kanama ve yara yeri iyileşme problemleri gibi..

 

Referanslar:

  1. Kung et al. Migraine surgery: a plastic surgery solution for refractory migraine headache. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127(1):181-9.
  2. Afifi AM et al. Comparison of the transpalpebral and endoscopic approaches in resection of the corrugator supercilii muscle. Aesthet Surg J. 2012 Feb 1;32(2):151-6.
  3. Guyuron B et al. A placebo-controlled surgical trial of the treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):461-8.
  4. Dirnberger F et al. Surgical treatment of migraine headaches by corrugator muscle resection. Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 1;114(3):652-7.
  5. Ducic I et al. Indications and outcomes for surgical treatment of patients with chronic migraine headaches caused by occipital neuralgia. Plast Reconstr Surg. 2009 May;123(5):1453-61.
  6. 6Poggi JT, Grizzell BE, Helmer SD. Confirmation of surgical decompression to relieve migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2008 Jul;122(1):115-22.
  7. Guyuron B et al. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2011 Feb;127(2):603-8.